| Légionellose : actualisation des connaissances. |
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Le point sur la LéGIONELLOSE
La situation actuelle
Les aspects cliniques 1- La maladie du légionnaire ou pneumopathie à legionella. Elle est identifiée en 1976 à Philadelphie lors de la convention annuelle des vétérans de l'Américan Legion (d'où son nom). On a alors recensé 34 morts et 221 malades, tant dans l'hôtel que parmi les spectateurs de la parade.
2- La fièvre de Pontiac. Infection bénigne dont l'incubation dure de 5 heures à 3 jours, elle se traduit par un syndrome
grippal guérissant spontanément en 2 à 5 jours
(absence d'atteinte pulmonaire). Ces symptômes font qu'elle
peut passer pour une simple grippe. Diagnostic
biologique effectué au laboratoire 1-Recherche de légionelles sur les sécrétions bronchiques et biopsies pulmonaires : extrêmement douloureuse pour le
patient elles sont évitées et peu fréquentes. 2-Recherche d'antigènes dans les urines méthode rapide (24 heures), permet un diagnostic précoce (dès le début des signes) et tardif (jusqu'à 2 mois), meilleure sensibilité que la sérologie et bonne spécificité. Le
traitement Il fait appel à l'administration
d'antibiotiques par voie veineuse durant au moins 2 à 3
semaines. Les facteurs favorisants sont représentés par: l'âge croissant (> 50 ans), rarement les enfants, mais aussi les prématurés et les nouveau-nés, les terrains fragilisés (diabète, cancer, insuffisances respiratoires), le sexe masculin (H/F = 2,5), l'alcoolisme, le tabagisme, les immunodéficients, les insuffisants rénaux graves (facteur aggravant x 200), les patients sous traitements immunosuppresseurs (corticothérapie, chimiothérapie), Le germe Il appartient au genre Legionella dont on distingue 45 espèces connues : Legionella pneumophila qui est la bactérie la plus représentée en pathologie humaine (dans 70 à 90 % des cas), Legionella jordanis (10 % des cas), Legionella bozemani (3 % des cas). Résistance de la bactérie aux désinfectants à 2 mg/l de chlore, à 1 mg/l d'ozone, à 160 J /m2 d'UV. Facteurs de croissance des germes: les légionelles se développent dans tous les types d'eau et de milieux hydriques (sauf l'eau de mer où elle n'a jamais été identifiée à ce jour) : entre 6 et 63°C avec un optimum à 37°C, 5,5< pH < 9,2 optimum à 6,8 le fer est favorisant, la L-cystéïne (acide aminé) est indispensable, elles trouvent des conditions particulièrement favorables de multiplication et d'amplification en parasitant les amibes présentes dans les réseaux d'eau potable et certaines algues, elles colonisent les biofilms (les polymères exogènes les protègent des agents bactéricides). Sources de contamination (essentiellement hydriques) : les tours aéroréfrigérantes (TAR) : aux premiers jours chauds de l'été, les systèmes de climatisation redémarrent et les bactéries qui se sont multipliées dans la tuyauterie et le réservoir pendant les mois d'inactivité se dispersent dans l'air que la population respire entraînant ainsi des mini-épidémies, l'eau du robinet provenant des grands réservoirs peut être responsable de mini-épidémies, les chauffe-eau électriques de type cumulus ou ballons d'eau chaude sont responsables de cas isolés (ceux au gaz ou au mazout semblent épargnés), les bains à remous type jacuzzi, les fontaines réfrigérantes ou décoratives, les nébuliseurs et les humidificateurs, les pommes de douche (en particulier entartrées), les sédiments, sols humides, boues d'épuration, composts et terreaux de jardin, les excavations de travaux publics, en particulier de vieux immeubles à l'abandon, les plans d'eau douce, les rivières, Facteurs favorisant la prolifération de la bactérie eaux stagnantes (bras mort, réservoir, bac de condensation, éléments obstruant un réseau), température de 20 à 45°C, biofilms, ions ferriques et zinc(zones corrodées de tuyaux, de capots, de réservoirs), aluminium et magnésium, caoutchouc, (y compris silicone), certains plastiques, le bitume, les matériaux biodégradables les niches particulièrement favorables à son développement et à la recolonisation après traitement sont le tartre, poreux et protecteur car isolant thermique, les tuyaux en caoutchouc. Facteurs défavorisant la prolifération de la bactérie : recirculation permanente pour éviter la stagnation, température en dehors du domaine 6 - 66°C, ions d'argent et de cuivre, brome. Colonisation d'un support : adhésion au support neuf et propre : quelques minutes, formation du biofilm : quelques heures, l'équilibre est atteint en 1 mois environ. Une enquête en région
parisienne a montré que 70 % des équipements collectifs
de distribution d'eau chaude contenait des légionelles. Contamination humaine La voie de transmission est aérienne par inhalation d'eau contaminée par des légionelles sous forme d'aérosols contenant des micro gouttelettes de taille inférieure à 5 µm (douches, panaches de TAR, nébulisateurs et humidificateurs). Legionella pneumophila peut vivre 2 heures dans un aérosol dont l'humidité relative est de 65%. On ne connaît pas actuellement de dose limite infectante. La voie digestive n'a pas été prouvée. Aucun cas de contamination inter-humaine n'a été rapporté. Prévention de la contamination 1- Les moyens de prévention individuels simples et élémentaires sont : de faire couler l'eau chaude (et l'eau froide) quelques temps avant de prendre une douche, mais surtout sans exagérer le débit de façon à ne pas former d'aérosols, lorsque c'est possible, maintenir l'eau des chauffe-eau à 70 °C, assurer un bon entretien des circuits d'eau chaude sanitaire, les protéger de la corrosion, éviter les brumisateurs (nébuliseurs, etc.), se maintenir à l'écart des panaches de TAR : fermer les fenêtres des pièces exposées sous le vent, se protéger lors de travaux ou d'interventions en terrasses où se trouvent des TAR (masques P3 - Norme EN 149). 2- Dans les établissements recevant du public (hôtels, campings, maisons de retraite, centres d'hébergement, complexes sportifs.) et les installations à risques : TAR, bains à remous et bains à jets, installations de conditionnement d'air, circuits de refroidissement industriels, réseaux d'eau chaude sanitaire de structures accueillant du public conformément aux dispositions de la circulaire DGS97/311 du 24.04.97. En l'absence de ces dispositions il est recommandé aux responsables de ces installations d'évaluer la qualité de cet entretien au moins une fois par an, par des prélèvements soumis à la recherche de légionelles. 3- Dans les établissements de santé Selon la circulaire DGS 98/771 du 31.12.1998, le gestionnaire d'un établissement de santé doit vérifier et garantir la qualité d'une eau destinée à la consommation: en assurant un entretien régulier du réseau de l'établissement, en recherchant les légionelles au moins 1 fois par an sur des prélèvements effectués sur tous les réservoirs, les ballons d'eau, les points d'usage (10 points d'usage au moins et 2 points d'usage en plus par tranche de 100 lits au-delà de 500 lits) et les autres installations à risques, en formalisant les procédures d'utilisation de l'eau pour les soins et pour la désinfection des dispositifs médicaux, en recherchant systématiquement une légionellose lors de la survenue d'une pneumopathie chez un patient hospitalisé. Réglementation et textes de référence : Extrait de : "Légionellose Maladie des vétérans - le point sur la légionellose" (M.E.S.) Vous trouverez sous cette rubrique un récapitulatif des recommandations et des textes réglementaires en rapport avec la légionellose, dont les plus récents sont accessibles dans leur intégralité. Ces documents sont avant tout destinés aux professionnels. Avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France du 16 avril 1999 sur la place de l'antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Deuxième édition 1999. Circulaire DGS N° 98/771 du 31décembre 1998 relative à la mise en ouvre de bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risques et dans celles des bâtiments recevant du public. Décret N° 87-1072 du 11 décembre 1998 modifiant le décret n° 686-770 du 10 juin 1986 fixant la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire en application de l'article L.11 du code de la santé publique. Circulaire DGS N° 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose. Circulaire DGS/DH N° 236 du 2 avril 1996 relative à la désinfection des endoscopes. Guide de bonnes pratiques DGS de juin 1995 : "Recommandations de bonnes pratiques sanitaires dans les établissements thermaux". Arrêté du 20 juillet 1992 modifiant l'arrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif au contrôle des sources d'eaux minérales. Circulaire DGS/SD1.D.92/N° 513 du 20 juillet 1992 relative à la qualité des eaux minérales naturelles dans les établissements thermaux.
Bibliographie Ce document est un résumé réalisé à partir des sources suivantes :
Siège du CNRS - rue Michel-Ange - Paris le 23 mars 2001 CNRS - Inspection Générale d'Hygiène et de Sécurité.
Sites internet : Site d'un laboratoire privé : J.P. Lanfranchi http://labo.lanfranchi.free.fr/ Site de médecine du travail de Strasbourg : http://www.sdv.fr/aimt67/ Site du ministère de l'emploi et de la solidarité : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/legionellose/ J. DUCRET - Mulhouse le 27 avril 2001 |
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